Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności

 

Waldemar Kuczyński, Rafał Kurzawa, Przemysław Oszukowski, Leszek Pawelczyk, Ryszard

Poręba, Stanisław Radowicki, Robert Spaczyński, Marian Szamatowicz, Sławomir Wołczyński

 

Wstęp

 

     Niepłodność definiowana jest jako niezdolność do osiągnięcia ciąży w czasie 1 roku współżycia w celach rozrodczych. Jest to poważny problem nie tylko młodych ludzi, ale także ogólnospołeczny i demograficzny. Dotyczyokoło 20% społeczeństwa w wieku rozrodczym, w Polsce jest to około 1,5 mln par. Co najmniej połowa z nich korzysta z pomocy podstawowej opieki zdrowotnej, a około 60% wymaga specjalistycznego postępowania lekarskiego, prowadzonego przez przygotowaną do tego kadrę w ośrodkach stosujących właściwe metody diagnostyki i leczenia. W nowoczesnym podejściu do medycyny wszystkie procedury medyczne powinny być ocenione pod kątem ich skuteczności.Należy określić również ryzyko niepowodzenia zaproponowanej formyterapii u wszystkich leczonych bądź też uspecyficznych grup pacjentów. Dotyczy to zarówno diagnostyki jak i najbardziej efektywnych metod leczenia (BAT-Best Available Technology).

     Zadanie to jest realizowane przez instytucje nadzorcze (np. w Polsce-AOTM -Agencja Oceny Technologii Medycznych) lub profesjonalne ciała eksperckie o zasięgu krajowym lub międzynarodowym. Opracowują one standardy postępowania medycznego (rekomendacje oraz wytyczne) realizując koncepcję „medycyny opartej o dowody naukowe” (EBM-Evidence Based Medicine). Zakłada ona wykorzystanie danych medycznych o najwyższym stopniu wiarygodności, uzyskanych w wyniku prospektywnych randomizowanych badań klinicznych (RCT, metanalizy).

Postępy w rozumieniu przyczyn niepłodności oraz doświadczenia płynące ze stosowania technik rozrodu wspomaganego medycznie (ART), uświadomiły trudności i ograniczenia takiej metodologii działania. Wynikają one z ograniczonej liczby wiarygodnych badań klinicznych oraz faktu, że dostępne dane zostały uzyskane w różnym czasie, przy zastosowaniu niejednolitych strategii terapeutycznych , zróżnicowanego zakresu wykorzystania nowych metod laboratoryjnychoraz wyników o typie follow-up. Nie biorą one również pod uwagę uwarunkowań geograficznych, kulturowych, socjoekonomicznych oraz standardów ogólnej opieki medycznej. Są to główne przyczyny małego upowszechnienia rekomendacji oraz ich implementacji do codziennej praktyki medycznej. Z tego względu eksperci w dziedzinie rozrodu, skupieni wokół polskich organizacji naukowych (SPIN –Sekcji Płodności i Niepłodności PTG i PTMR –Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu) podjęli próbę opracowania krajowych rekomendacji w zakresie diagnostyki i leczenia niepłodności.

Mając świadomość że nie ma rzeczy całkowicie uniwersalnych, w tym również procedur medycznych, przyjęto założenie wykorzystania rzetelnych danych uzyskanych w wyniku badań klinicznych o największej wartości nie zaniedbując jednak wiedzy płynącej z nauk podstawowych oraz doświadczenia ekspertów. W rozumieniu autorów, rekomendacje nie powinny zawierać ścisłych „recept”na postępowanie w każdej sytuacji klinicznej, a raczej na wskazanie argumentów oraz źródeł wiedzy przemawiających za określonym rozwiązaniem problemu. Wybór postępowania powinien być autonomiczną decyzją lekarza, co pozwala zapewnić indywidualne podejście do każdego pacjenta w ramach wyznaczonych przez rekomendacje możliwości. Takie postępowanie realizuje koncepcję zapewnienia pacjentowi najlepszej jakości opieki medycznej poprzez aktywne zaangażowanie profesjonalistów w rozwiązanie indywidualnych potrzebpacjenta i ochronę interesu społecznego.

 

1. Diagnostyka niepłodności .

 

     Roczny okres oczekiwania na ciążę jest wskazaniem do rozpoczęcia diagnostyki, która zawsze powinna dotyczyć obojga partnerów. W uzasadnionych medycznie sytuacjach okres ten może ulec skróceniu.

Wcześniejsze wdrożenie diagnostyki należy rozważyć, gdy wiek kobiety przekracza 35 lat, występują zaburzenia rytmu krwawień o charakterze rzadkich miesiączek (oligomenorrhea) lub ich braku (amenorrhea), istnieje podejrzenie patologii narządu rodnego oraz gdy dodatkowo nakłada się czynnik męski niepłodności.

 

1.1 Zalecenia dotyczące oceny płodności kobiet

 

     U kobiety powinno zostać przeprowadzone badanie podmiotowe, przedmiotowe z badaniem ginekologicznym, wybrane badania hormonalne oraz badania obrazowe.Diagnostyka powinna obejmować wywiad dotyczący regularności krwawień miesięcznych i ocenę

jajeczkowania (jednorazowy pomiar stężenia progesteronu na siedem dni przed spodziewanąmiesiączką oraz badanie ultrasonograficzne w końcu fazy folikularnej). Nie zaleca się wykrywaniapiku LH, badania śluzu szyjkowego i pomiarów podstawowej temperatury ciała. Ze względu jednak na niski koszt i łatwość stosowania metody te są dopuszczalne do samooceny cyklu. U kobiet regularnie miesiączkujących nie zaleca się oznaczania stężeń prolaktyny ani wykonywania testu z metoklopramidem.

Z powodu trudności metodologicznych i/lub niskiej specyficzności nie rekomenduje się rutynowego wykonywania testu postkoitalnego, biopsji i datowania endometrium oraz badań immunologicznych.

      Badaniami obrazowymi o ustalonym znaczeniu w ocenie stanu anatomicznego narządu rodnego u kobiety (bez obciążeń w badaniu podmiotowym, przedmiotowym i (lub) badaniach dodatkowych) są: ultrasonografia, histerosalpingografia (HSG) i histerosalpingosonografia kontrastowa (HyCoSy).

Przy klinicznym podejrzeniu występowania zmian jajowodowych metodą z wyboru jest laparoskopia z badaniem drożności jajowodów, a przy podejrzeniu zmian macicznych – histeroskopia.

 

1.2. Zalecenia dotyczące oceny płodności mężczyzn

 

     Podstawowym testem diagnostycznym jest badanie nasienia, przeprowadzone w warunkach standardowej oceny seminologicznej na zasadach określonych przez WHO (V edycja). W celu rozpoznania azoospermii, potrzebne jest dwukrotne badanie nasienia przeprowadzone w odstępie 3 miesięcy.

     Specjalistyczne testy nasienia (poejakulacyjne badanie moczu, test po stosunku, testy żywotności plemników, test penetracji oocytu chomika (zona- free hamster oocyte test), testy na przeciwciała przeciwplemnikowe, test na liczebność leukocytów w nasieniu) nie są wymagane do diagnozowania męskiej niepłodności.

Komputerowa analiza nasienia (CASA) nie znalazła powszechnego zastosowania w podstawowej ocenie nasienia jednak obiektywność pomiaru oraz możliwość dokumentacji wyników stanowi o ich przydatności w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych.

     Ocena endokrynologiczna pacjenta i badanie USG powinny być wykonane po stwierdzeniu odchyleń w badaniu podmiotowym, przedmiotowym i/lub badaniu nasienia. W takiej sytuacji standardem diagnostycznym jest pomiar stężeń gonadotropin, prolaktyny i testosteronu w surowicy.

 

2. Zaburzenia jajeczkowania i stymulacja monoowulacji.

 

     Klinicznie zaburzenia owulacji manifestują się nieprawidłowymi rytmami krwawień miesięcznych o typie rzadkich (oligo-), częstych (poli-) miesiączek, ich braku (amenorrhea) oraz krwawień czynnościowych.

Brak owulacji w danym cyklu może zostać potwierdzony poprzez oznaczanie stężenia progesteronu w surowicy krwi (poniżej 2ng/ml w połowie fazy lutealnej). Oznaczanie stężenia gonadotropin, AMH, androgenów, prolaktyny i TSH w surowicy krwi służy do różnicowania przyczyn obserwowanych zaburzeń.

     Potencjał reprodukcyjny jajników (tzw. rezerwę jajnikową) ustala się na podstawie oznaczeń hormonalnych – FSH i estradiolu (w 2-5 dniu cyklu) lub AMH (niezależnie od dnia cyklu) oraz badania USG (ocena liczby pęcherzyków antralnych na początku cyklu). Wymienione badania zaleca się u kobiet w zaawansowanym wieku rozrodczym, po operacjach na jajnikach lub po stwierdzeniu w jajnikach poniżej 3 pęcherzyków antralnych.

     U kobiet z przewlekłym brakiem jajeczkowania, które pragną zajść w ciążę należyfarmakologicznie indukować monoowulację. Przed przystąpieniem do indukcji jajeczkowania należy dążyć do ustalenia przyczyny zaburzeń funkcji jajnika. U pacjentek z nieprawidłową masą ciała przed rozpoczęciem leczenia należy podjąć próbę jej unormowania. Konieczna jest również ocena drożności jajowodów oraz określenie jakościnasienia partnera.

     Sposób indukcji owulacji zależy od przyczyny braku jajeczkowania. U pacjentek z hiperprolaktynemią stosuje się leki z grupy agonistów receptora D2 dopaminy. U pacjentek z zespołem policystycznych jajników (PCO) podaje się cytrynian klomifenu, gonadotropiny

rekombinowane oraz wysokooczyszczone moczopochodne preparaty gonadotropin menopauzalnych. Dodatkowo u pacjentek ze współistniejącymi zaburzeniami tolerancji glukozy, przy braku odpowiedniej odpowiedzi na stymulację cytrynianem klomifenu może być wskazane podanie metforminy. Inne preparaty, takie jak tamoksifen, inhibitory aromatazy (letrozol) nie są rekomendowane ze względu na brak wskazań rejestracyjnych do zastosowania tych leków. Podawanie samych progestagenów w cyklu nie indukuje owulacji, zatem u kobiet z brakiem jajeczkowania, nie jest metodą służącą leczeniu nieplodności.U pacjentek z typem I zaburzeń miesiączkowania wg WHO (hypogonadyzm hypogonadotropowy) w stymulacji jajeczkowania zaleca się stosowanie preparatów hMG lub kombinacji rFSH i rLH.

Stymulację monitoruje się za pomocą badania ultrasonograficznego. Gdy w jajniku obecny jest dojrzały pęcherzyk (jednak nie więcej niż 3) o wymiarach 18 -20mm rekomenduje się podanie hCG w celu wywolania zastępczego piku owulacyjnego .

 

3. Endometrioza - diagnostyka i leczenie niepłodnościzwiązanej z endometriozą.

 

     Endometrioza definiowana jest jako schorzenie wywołane obecnością ognisk endometrium poza jamą macicy. Klasycznymi jej objawami są bóle podbrzusza, bolesne miesiączkowanie, bolesne stosunki płciowe oraz niepłodność. W badaniu ginekologicznym można stwierdzić ograniczenie ruchomości macicy, jej bolesność przy poruszaniu, obecnościzmian w przydatkach oraz zgrubień i nierówności w okolicy więzadeł krzyżowo-macicznych czy w sklepieniach pochwy. W diagnostyce endometriozy zlokalizowanej w miednicy mniejszej metodą z wyboru jest laparoskopia w połączeniu z badaniem histopatologicznym. Badania laboratoryjne nie mają większego znaczenia z powodu braku specyficznego markera biochemicznego endometriozy.W I lub II stopniu endometriozy laparoskopowe usunięcie jej ognisk oraz ewentualnych zrostów może poprawić płodność oraz zwiększyć odsetek ciąż. Nie zaleca się leczenia operacyjnego jeżeli torbiel endometrialna mawymiary mniejsze niż 3cm, ponieważ zabieg zmniejsza wtedy rezerwę jajnikową nie zwiększając szansy na ciążę.

     Leczenie zależy od zaawansowania choroby oraz wieku pacjentki. U pacjentek do 35 roku życia z I lub II stopniem endometriozy rozpoznanym laparoskopowo i współistniejącą niepłodnością, rekomenduje się stymulację jajeczkowania i inseminacje domaciczne - do 6 cykli, a u pacjentek po 35 roku życia - do3 cykli. Przy niepowodzeniu inseminacji w obu grupach zalecany jest program zapłodnienia pozaustrojowego.

U pacjentek z zaawansowaną endometriozą (III i IV stopnia) wskazane jest leczenie operacyjne polegające na usunięciu widocznych ognisk endometriozy oraz przywróceniu prawidłowychwarunków anatomicznych. Pacjentki ze znacznie zaawansowaną endometriozą, z uszkodzonymi jajowodami lub po 35 roku życia powinny być leczone z zastosowaniem programu zapłodnienia pozaustrojowego.

     Nie ma wiarygodnych dowodów, że samo leczenie farmakologiczne endometriozy lub włączane po zabiegu operacyjnym poprawia płodność, dlatego też u kobiet starających się o dziecko nie powinno być stosowane.

 

4. Niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia

 

     Niepłodność idiopatyczna definiowana jest jako niemożność zajścia w ciążę, mimo regularnego pożycia w celach prokreacyjnych w okresie 1-go roku, a rutynowe badania diagnostyczne nie wykazują uchwytnej tego przyczyny. Należy podkreślić ścisłą zależność pomiędzy zakresem badań, ich jakością, a częstością tego rozpoznania, co powoduje, że część badaczy sugeruje zarzucenie tej kategorii diagnostycznej. Są zwolennicy stanowiska, że rozpoznanie to nie może być postawione bez przeprowadzenia pełnej diagnostyki, włącznie z oceną endokrynologiczną pacjentki oraz diagnostyką inwazyjną, włącznie z laparoskopią i histeroskopią. Poparcie dla tego stanowiska wynika z faktu zwiększonej częstości występowania u części pacjentek z uprzednio rozpoznaną niepłodnością idiopatyczną niskiej rezerwy jajnikowej, hiperprolaktynemii, endometriozy, adenomiozy, zrostów w miednicy małej, polipów endometrialnych oraz mięśniaków macicy.

     Zatem w praktyce, wobec braku stwierdzenia konkretnej przyczyny niepłodności, po wykonaniu standardowej diagnostyki trudno jest podjąć uzasadnione leczenie oraz wskazać jednoznaczne wytyczne dotyczące postępowania.

     Do 2012 roku powszechnie uważano, że leczenie niepłodności o niewyjaśnionej etiologii należy rozpoczynać od podania cytrynianu klomifenu lub wykonania inseminacji domacicznej. Według tych założeń podawanie cytrynianu klomifenu miało powodować korektę dyskretnych form zaburzeń jajeczkowania przypisywanych niepłodności idiopatycznej, a inseminacja zwiększać liczbę plemników w miejscu zapłodnienia. Wnioski te wysnuto na podstawie badań z lat 90-tych ubiegłego wieku, które sugerowały, że w grupie par z niepłodnością niewyjaśnioną, leczenie przy zastosowaniu cytrynianu klomifenu znamiennie poprawia odsetek ciąż w porównaniu z parami nieleczonymi.

     Tymczasem badania z końca ubiegłego dziesięciolecia nie potwierdziły tych wyników, co więcej, wskazały nawet na niższe odsetki urodzeń w grupie leczonej cytrynianem klomifenu w porównaniu z grupą nieleczoną. W badaniach randomizowanych nie wykazano również wzrostu liczby ciąż w przypadku inseminacji domacicznych wykonanych w cyklu naturalnym. Korzyści, pod postacią zwiększonego odsetka ciąż klinicznych w porównaniu z postępowaniem wyczekującym mogą wynikać jedynie ze stymulacji jajeczkowania gonadotropinami w połączeniu z inseminacją domaciczną. Nie może być to jednak postępowanie zalecane z uwagi na zwiększone ryzyko powikłań – ciąży wielopłodowej lub zespołu hiperstymulacji jajników.

     Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne powinno być uzależnione od wieku pacjentki i czasu trwania niepłodności. U pacjentek młodych (<35 lat), z krótkim okresem starań o ciążę (do 2 lat), należy dążyć do identyfikacji przyczyny niepłodności przy wykorzystaniu wszystkich dostępnych metod diagnostycznych, u pacjentek starszych postępowanie diagnostyczne należy ograniczać do niezbędnego minimum.

     Zgromadzone dotychczas wyniki badań w pełni uzasadniają postępowanie wyczekujące u par charakteryzujących się krótkim okresem starań o ciążę, brakiem ewidentnej przyczyny niepłodności, młodym wiekiem partnerki i prawidłową rezerwą jajnikową. W takiej sytuacji wskazane jest doradzenie parze aby regularnie współżyła i oczekiwała na ciążę samoistną bez podejmowania działań medycznych.  Należy poinformować, że taka strategia doprowadza do ciąży w kolejnym roku u 50% par. Pacjenci powinni dodatkowo uzyskać informację, że stymulacja jajeczkowania cytrynianem klomifenu lub inseminacja domaciczna nie zwiększają szans rozrodczych.

     W grupie wiekowej pacjentek po 35 roku życia zaleca się leczenie metodą zapłodnienia pozaustrojowego. Część par z problemem niezamierzonej niepłodności zdecydowanie preferuje czynne postępowanie medyczne od oczekiwania. W tej grupie rozpowszechniony jest bardzo mocno pogląd, że inseminacja ewentualnie uzupełniona o stymulację jajeczkowania cytrynianem klomifenu, jako metoda mało inwazyjna, powinna rozpoczynać proces leczenia. Wobec nadal niejednoznacznych wyników badań należy uznać, że nie jest błędem zastosowanie takiego postępowania u młodych kobiet z krótkim okresem oczekiwania na ciążę (do 2 lat). Dotyczy to w szczególności par deklarujących rzadkie współżycie lub wręcz dysfunkcje seksualne. Konieczne jest jednak pełne uświadomienie pary o skuteczności takiego postępowania oraz czasie leczenia, który nie może przekraczać 6 cykli. Brak efektu leczenia jest wskazaniem do wykonania pozaustrojowego zapłodnienia.

     Niepłodności idiopatycznej nie leczy się podawaniem gestagenów w drugiej fazie cyklu,immunoterapią, agonistami dopaminy ani antybiotykoterapią. Brak jest dowodów, że stosowanietych metod poprawia wskaźniki ciąż.

 

Wnioski:

 

     Pary po okresie jednego roku współżycia w celach prokreacyjnych, u których rutynowe badania diagnostyczne nie wykazały przyczyny niepłodności należy poinformować o szansie na ciążę samoistną i postępowanie medyczne prowadzić tylko na wyraźne życzenie pacjentów.

Kobiety młode (do 35 lat) po 2-letnim okresie bezskutecznych starań o ciążę samoistną należy kierować do leczenia metodami rozrodu wspomaganego medycznie. U kobiet starszych okres ten powinien być krótszy. Konkretne postępowanie i podjęte decyzje terapeutyczne powinny byćwynikiem kompleksowej i świadomej dyskusji lekarza z niepłodną parą.

 

5. Postępowanie operacyjne w leczeniu niepłodności

 

     Przy podejrzeniu patologii jajowodów, zmian w jamie macicy (mięśniaki, zrosty, przegroda jamy macicy), endometriozy rozważa się postępowanie operacyjne. W celu utrwalenia efektu leczenia operacyjnego we wszystkich opisanych poniżej przypadkach rekomenduje się postępowanie przeciwzrostowe.

 

5.1 Czynnik jajowodowy

 

     Korekta operacyjna jajowodów zalecana jest u młodych pacjentek z błoniastymi zrostami i (lub) nieznacznymi zmianami w strzępkach jajowodów, pogrubieniem i zwężeniami jajowodów ale zachowaną drożnością światła jajowodu (zawsze po wykluczeniu czynnika męskiego). Pacjentka powinna zostać poinformowana, że po leczeniu operacyjnym zmienionych chorobowo jajowodów występuje zwiększone ryzyko ciąży pozamacicznej.

     Przy braku ciąży w ciągu 12 miesięcy od przeprowadzonej plastyki jajowodów oraz u pacjentek niepłodnych po 35 roku życia z patologią proksymalnego i (lub) dystalnego odcinka jajowodów zaleca się wykonanie zapłodnienia pozaustrojowego.

Przed leczeniem w programie pozaustrojowego zapłodnienia zaleca się usunięcie wodniaka lub zamknięcie jego ujścia macicznego. Obecność wodniakow zmniejsza szansę na ciążę. Nie jest zalecane udrożnienie zmienionych wodniakowato jajowodów polegające jedynie na ich nacinaniu.

 

5.2 Mięśniaki macicy

 

     Nie jest jednoznacznie określony wpływ na płodność mięśniaków, które nie deformują jamy macicy. Przyjmuje się, że negatywny wpływ mają mięśniaki śródścienne o wymiarach przekraczających 4 cm. Myomektomia jest procedurą względnie bezpieczną, jednak zaleca się technikę operacyjną z zastosowaniem szwów zamiast elektrokoagulacji.

Mięśniaki podśluzówkowe zniekształcające i wpuklające się do jamy macicy przynajmniej w 50% ich objętości powinny być usuwane na drodze histeroskopii. Po rekonwalescencji zaleca się wtórną histeroskopię diagnostyczną.

 

5.3 Przegroda i zrosty jamy macicy

 

     Histeroskopowe usunięcie przegrody jest zalecane u kobiet z nawracającymi poronieniami oraz jeżeli wcięcie w dnie przekracza 10 mm. Podobnie, wykonanie histeroskopii zaleca się u kobiet z podejrzeniem zrostów wewnątrzmacicznych i zaburzeniami miesiączkowania. Po zabiegach zaleca się estrogenoterapię oraz wtórną histeroskopię diagnostyczną.

 

5.4 Polip endometrialny

 

     Nie wykazano, by polipyendometrialne o wielkości do 2 cm stwierdzane de novo w cyklu terapeutycznym znacząco zmniejszały szansę na ciążę. Zaleca się ich usunięcie jeżeli rozpoznano je przed leczeniem lub po nawracających niepowodzeniach leczenia.

 

5.5 Torbiele endometrioidalne jajników

 

      W kobiet z torbielami endometrialnymi o średnicy <3 cm, ich usunięcie nie polepsza wyników leczenia niepłodności, a sam zabieg może zmniejszyć potencjał rozrodczykobiety. U pacjentek leczonych w programie zapłodnienia pozaustrojowego nie należy wykonywać punkcji torbieli endometrioidalnych. W przypadku ich wykonania, należy podać profilaktyczną dawkę antybiotyku o szerokim spektrum działania.

 

5.6 Zespół PCO

 

     Laparoskopowe leczenie zespołu policystycznych jajników (elektrokauteryzacja, laserowy drilling lub częściowa klinowa resekcja jajników) powinno być stosowane wyłącznie u kobiet, które nie odpowiadają na stymulację jajeczkowania.

 

6. Leczenie męskiej niepłodności

 

     W żadnym z badań klinicznych nie stwierdzono poprawy płodności u mężczyzn z niewyjaśnioną niepłodnością po leczeniu gonadotropinami (FSH, hMG, hCG), androgenami, antyestrogenami (klomifen, tamoksifen) agonistami receptora D2dopaminy, steroidami. Dlatego nie rekomenduje się leczenia farmakologicznego w tej grupie pacjentów.Poprawę płodności po leczeniu można uzyskać u mężczyzn z hipogonadyzmem hipogonadotropowym(leczenie preparatami gonadotropin i hCG) oraz z hiperprolaktynemią (leczenie agonistami dopaminy).

     Brak jest dowodów na poprawę płodności u mężczyzn z prawidłowymi wynikami spermiogramu poddanych operacji usunięcia żylaków powrózka nasiennego. Również nie ma dowodów na to, aby usunięcie subklinicznych żylaków powrózka nasiennego poprawialo płodność mężczyzn z nieprawidłowym badaniem nasienia. Leczenie operacyjne żylaków powrozka nasiennego nie może być zatem rekomendowane jako podstawowe leczenia niepłodności męskiej.

     Nie wykazano, aby leczenie stanów zapalnych poprawiało płodność mężczyzny. Dowody o poprawie płodności mężczyzn leczonych preparatami o działaniu antyoksydacyjnym i N-acetylokarnityną są wątpliwe.

Przy azoospermii i braku możliwości pozyskania plemników z najądrzy lub jąder, postępowaniem z wyboru jest wykonanie inseminacji domacicznych z wykorzystaniem nasienia dawcy.

 

7. Bank nasienia

 

     Zastosowanie nasienia dawcy zaleca się w przypadku azoospermii, znacznego stopnia patologii nasienia i braku ciąży po wielokrotnych niepowodzeniach ICSI. Skorzystanie z banku nasienia powinno być rozważone przy istniejących przeciwwskazaniach do ICSI lub przy wysokim ryzyku przeniesienia choroby genetycznej partnera. Przed wykonaniem zabiegu konieczne jest uzyskanie pisemnej zgody od obojga partnerów. Obowiązuje restrykcyjny dobór dawców nasienia.

     Materiał musi pochodzić z banków nasienia, których licencjonowanie przeprowadzono zgodnie z wymogami dyrektywy Wspólnoty Europejskiej 2006/86/WE. Dawca nasienia powinien być zgodny z biorcą w zakresie grupy krwi i czynnika Rh oraz, o ile to możliwe odpowiadać cechom partnera pacjentki (potencjalnego przyszłego ojca) w zakresie rasy, grupy etnicznej, wzrostu, masy i typu budowy ciała, koloru oczu i włosów.

 

8. Inseminacja domaciczna

 

     Wskazania do zabiegu obejmują: niepłodność idiopatyczną, endometriozę I lub II stopnia, oraz łagodny czynnik męski niepłodności (w tym zaburzenia ejakulacji). Warunkiem niezbędnym jest ocena budowy anatomicznej narządu rodnego i miednicy mniejszej kobiety.

W przypadku młodych pacjentek z prawidłową owulacją lub kiedy wskazaniem do wykonania zabiegu jest izolowany czynnik męski należy rozważyć inseminację w cyklu naturalnym. W innych sytuacjach, stymulacja jajników przed inseminacją w celu uzyskania 2 lub 3 pęcherzyków przedowulacyjnych, zwiększaszansę na ciążę. Podstawowym lekiem stosowanym w tym celu jest cytrynian klomifenu, a w przypadku braku odpowiedniej reakcji na lek, wystąpienia silnych efektów antyestrogennych oraz gdy wiek pacjektki przekracza 37 lat rekomenduje się stosowanie gonadotropin (rFSH lub hMG). Leczenie niepłodności metodą inseminacji domacicznej nie powinno przekraczać 4-6 cykli. Podawanie progestagenów po inseminacji nie ma uzasadnienia.

 

9. Zapłodnienie pozaustrojowe

 

9.1 Wskazania, kwalifikacja i przygotowanie doprocedury

 

     W grupie młodych pacjentek zaleca się przeniesienie do jamy macicy jednego lub dwóch zarodków. Jedynie w wyjątkowych sytuacjach dopuszczalne jest przeniesienie 3 zarodków (dotyczy to kobiet w wieku ponad 40 lat). Pozostałe zarodki z zachowanym potencjałem rozwojowym muszą być kriokonserwowane.

Po kontrolowanej hiperstymulacji jajników do programu zapłodnienia pozaustrojowegozalecana jest suplementacja fazy lutealnej.

Podawanie gestagenów rozpoczyna się dzień po po pobraniu komórek jajowych i kontynuuje się do dnia testu ciążowego, wykonywanego14 dni po punkcji.Do suplementacji stosuje się zarówno leki zawierające dydrogesteron jak i progesteron.

     Wyniki badań wykazują, że mikronizowany progesteron stosowany dopochwowo jest równie skuteczny jak progesteron podawany domięśniowo. Nie wykazano, aby przedłużanie czasu stosowania gestagenów zwiększało odsetek ciąż i porodów czy też zmniejszało ryzyko poronienia. Brak jest również dowodów na większą skuteczność suplementacji fazy lutealnej po dodatkowym stosowaniu estradiolu, kwasu acetylosalicylowego, agonistów receptora (D2)dopaminy i (lub) heparyny drobnocząsteczkowej.

 

9.4 Mrożenie zarodków

 

     Pozostałe zarodki z zachowanym potencjałem rozwojowym muszą być kriokonserwowane –metodą mrożenia wolnego albo witryfikacji. Program mrożenia zarodków zwiększa skumulowaną częstość urodzeń oraz umożliwia realizację programu transferu jednego zarodka.

 

9.5 Leczenie niepłodności u pacjentek z dysgenezja gonad lub przedwczesnym wyganięciem czynności jajników

 

     Realną szansą na zajście w ciąże w tej grupie pacjentek jest podarowanie komórek jajowych lub adopcja zarodka. Dawcą komórki jajowej może być pacjentka stymulowana w programie pozaustrojowego zapłodnienia, która uzyska pełną informacje o tej szczególnej procedurze i świadomie wyrazi zgodę na podarowanie anonimowo komórek innej pacjentce. Zarodki przenosi się do jamy macicy po substytucyjnym przygotowaniu endometrium do implantacji.

 

10. Naprotechnologia

 

     Celem metody jest identyfikacja przyczyny niepłodności oraz jej leczenie z uwzględnieniem naturalnej gospodarki hormonalnej kobiety, przy użyciu powszechnie stosowanych metod diagnostycznych. W terapii nie dopuszcza się stosowania inseminacji i zapłodnienia pozaustrojowego, tym samym metoda ta nie jest w stanie pomóc m. in. kobietom z niewydolnością jajników, zaawansowaną endometriozą, niedrożnością lub ograniczeniem drożności jajowodów, oraz w męskim czynniku niepłodności.Proponowany w ramach naprotechnologii algorytm postępowania nie znajduje potwierdzenia w kontrolowanych badanich klinicznych. Z tych powodów naprotechnologia nie może być postępowaniem rekomendowanym w leczeniu niepłodności.