Ryzyko populacyjne urodzenia dziecka z wadą wrodzoną wynosi około 3 - 5 %. W ciągu ostatnich kilku lat nastąpił ogromny postęp w medycynie prenatalnej zajmującej się diagnostyką i terapią płodu głównie dzięki rozwojowi ultrasonografii, co stworzyło warunki do bezpiecznej i bardzo dokładnej oceny płodu jeszcze w łonie matki. Nieinwazyjne badania prenatalne polegają bowiem na połączeniu specjalistycznego badania ultrasonograficznego z badaniami biochemicznymi z krwi matki. Uzyskane w ten sposób wyniki poddawane są następnie analizie komputerowej pozwalającej ocenić ryzyko wystąpienia wad genetycznych – m.in. zespołu Downa, zespołu Edwardsa, zespołu Pateau, czy wady cewy nerwowej. Badania nieinwazyjne nie pozwalają niestety postawić pewnej i jednoznacznej diagnozy, lecz jedynie określają prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń genetycznych u płodu. Największą ich zaletą jest całkowite bezpieczeństwo dla matki i płodu. Pozwalają one również ocenić i oprzeć na solidnych podstawach konieczność podjęcia decyzji o rozpoczęciu badań inwazyjnych. W Polsce, podobnie jak w większości krajów europejskich, proponuje się inwazyjne badania prenatalne zazwyczaj kobietom powyżej 35 roku życia. Dzieje się tak dlatego, gdyż ryzyko wystąpienia zespołu Downa wzrasta wraz z wiekiem matki. Niestety jednak ponad 70% dzieci obarczonych tą chorobą rodzą matki, które nie ukończyły jeszcze 35 roku życia i nie mają pojęcia, co im grozi. Badania nieinwazyjne umożliwiają przeprowadzenie bezpiecznych testów u wszystkich pacjentek ciężarnych niezależnie od wieku: zarówno u tych przed 35 rokiem życia, które chcą określić ryzyko wystąpienia wady nie narażając swego nienarodzonego dziecka na niebezpieczeństwo, jak też u przyszłych matek po 35 roku życia, które boją się wykonywać badania inwazyjne albo ich wykonanie chcą oprzeć na wyniku badań nieinwazyjnych.

Ryzyko zespołu Downa, Edwards'a i Pateau u płodu w 12 tygodniu ciąży w zależności od wieku kobiety ciężarnej :

Na podst. Snijders RJM, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G, Nicolaides KH: Maternal age and gestation-specific risk for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:167-170

Zalety badań nieinwazyjnych

Badanie nieinwazyjne to badanie:

• bezpieczne dla matki i płodu

• dokładne, przeprowadzane we wczesnej ciąży, pozwalające w dużym stopniu określić ryzyko zaburzeń genetycznych u płodu

• które wpływa na zmniejszenie niepokoju pacjentki o zdrowie jej dziecka

• które może wpłynąć na uniknięcie diagnostyki inwazyjnej i związane z nią ryzyko utraty ciąży

• umożliwia uzyskanie wyniku w ciągu jednego dnia i jest ważne dla kobiet z przyczyn natury psychologicznej

• umożliwia przeprowadzenie diagnostyki u wszystkich pacjentek niezależnie od wieku, zarówno u tych przed 35 rokiem życia, które chcą określić ryzyko wystąpienia wady nie narażając swego nienarodzonego dziecka na niebezpieczeństwo, jak i u tych po 35 roku życia, które boją się wykonywać badania inwazyjne albo ich wykonanie chcą oprzeć na wyniku badań nieinwazyjnych

• ma duże znaczenia dla losów nienarodzonego dziecka, gdyż niektóre anomalie można leczyć już w łonie matki, a w niektórych przypadkach wskazuje, że matkę należy przed porodem przetransportować do ośrodka referencyjnego w Polsce aby móc bezpośrednio po urodzeniu wykonać niezbędne zabiegi czy operacje u dziecka.

• w przypadku wykrycia wady daje czas rodzicom na przygotowanie do trudów macierzyństwa.

Ograniczenia badań nieinwazyjnych

• u młodych kobiet w ciąży, (ok.20-25 roku życia) wykrywalność zespołu Downa w wykonanym wyłącznie teście potrójnym jest niska i wynosi ok. 50%, a w samym teście PAPP-A - ok. 80%.

• ciężarne powyżej 35 roku życia częściej otrzymują nieprawidłowy wynik testu potrójnego i testu PAPP-A

• u ciężarnych obarczonych aberracjami (liczbowymi czy strukturalnymi) ze względu na ryzyko ich wystąpienia u płodu powinno się wykonać zawsze badanie inwazyjne-kariotypu płodu.

• ciężarne po procedurach związanych z rozrodem wspomaganym (IVF, IVF-ICSI, GIFT) są obarczone wyższym ryzykiem uzyskania wyniku fałszywie dodatniego

• u kobiet z ciążą bliźniaczą czułość badań biochemicznych jest niższa, niż w przypadku ciąży pojedynczej. W ciążach trojaczych, czworaczych itp nie opracowano jeszcze dokładnych danych ,w związku z tym nie zaleca się tu tylko samej diagnostyki biochemicznej.

• palenie papierosów przez ciężarną, cukrzyca insulinozależna u matki oraz masa ciała
  ciężarnej mają wpływ na otrzymywany wynik

Jaka jest skuteczność badań nieinwazyjnych na przykładzie wykrywania zespołu Downa

Interpretacja wyniku

Co oznacza dla pacjentki wynik testu, jak należy go interpretować:

• Wynik nieprawidłowy oznacza, że pacjentka znajduje się w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia np. zespołu Downa i w tym przypadku wskazana będzie dalsza diagnostyka inwazyjna: biopsja trofoblastu, amniopunkcja lub kordocenteza. Wynik nieprawidłowy testu nie oznacza więc od razu choroby u płodu. Należy pamiętać, że większość kobiet z grupy podwyższonego ryzyka urodzi zdrowe dziecko.

• Wynik prawidłowy nie wskazuje na brak choroby lecz na niskie ryzyko jej wystąpienia. Niestety w 100% nie można tu też wykluczyć choroby u płodu. Jednak w tych przypadkach badania inwazyjne zazwyczaj nie są zalecane gdyż ryzyko utraty ciąży związane z ich wykonaniem jest większe od ryzyka wystąpienia nieprawidłowości u płodu. Pacjentka może mieć takie badanie wykonane na własną prośbę.

W którym tygodniu ciąży wykonujemy nieinwazyjne badania prenatalne:

11 – 13 tydzień i 6 dni – Test PAPP-A + USG (pomiar NT+ NB+ DV+ TV+ FMF angle+ przepływ w tętnicach macicznych)
15 - 17 tydzień – Test Podwójny i Potrójny lub
15 - 17 tydzień – oznaczenie AFP
15 - 20 tydzień – Test zintegrowany

Test PAPP-A (pomiędzy 11 a 13 +6 dni tygodniem ciąży)

Zaletą tego skriningu jest to, że:

• diagnostyka prenatalna wykonywana jest w 1 trymestrze ciąży.

• jest on bezpieczny dla płodu i matki

• ma wysoką wartość diagnostyczną - do 80% (i wyższą od testu potrójnego o ok.30%)

• pozwala wykryć większość przypadków zespołów Dawna, Edwardsa, Pateau,i Tunera

• w porównaniu do testu potrójnego wykonywany jest o 4-9 tygodni wcześniej

• może stanowić alternatywę dla kobiet powyżej 35 roku życia, które boją się poddać zabiegom diagnostyki inwazyjnej (biopsji trofoblastu, amniopunkcji czy kordocentezie).

• dla kobiet młodych stanowi, obok badania USG, jedyną możliwość diagnostyki zespołu Downa i innych aberracji chromosomowych płodu.

Skuteczność diagnostyki nieinwazyjnej testem PAPP-A znacznie się poprawia, jeżeli w diagnostyce wad płodu wykonuje się łącznie 2 badania:
- biochemiczne – oznaczając w surowicy krwi białko PAPP-A i wolną podjednostkę B-HCG
- USG - z pomiarem przezierności karku (NT), kości nosowej (NB), przepływu w przewodzie żylnym (DV), zastawce trójdzielnej (TV) , w tętnicach macicznych i z pomiarem kąta twarzowego (FMF angle)
 

Czułość takiego badania zawiera się w granicach do 98% i ma największą wartość diagnostyczną w porównaniu do pozostałych nieinwazyjnych badań diagnostycznych.

Test PAPP-A polega na oznaczeniu białka PAPP-A i wolnej podjednostki B-HCG. Poziom białka PAPP-A w ciąży fizjologicznej rośnie stale wraz z wiekiem ciążowym a poziomy innych markerów też zachowują się w pewien stały i charakterystyczny sposób, Dlatego też, nieprawidłowe wyniki badań uzyskane z krwi żylnej pacjentki w połączeniu z USG są dobrym wskaźnikiem do oceny ryzyka wystąpienia chromosomalnych wad u płodu.

Wady testu

• nie pozwala na wykrycie w 100% zespołu Downa i innych przypadków aberracji chromosomowych u płodu

Konsekwencje przeprowadzonej diagnostyki , czyli co dalej?

Po uzyskaniu nieprawidłowego wyniku testu PAPP-A, tj. uzyskaniu podwyższonego ryzyka wystąpienia wady należy rozważyć wykonanie dgn inwazyjnej np. Amniopunkcji, czy kordocentezy. Jeżeli jednak w tych badaniach stwierdzimy prawidłowy kariotypu płodu, to w dalszej kolejności należy wykonać inne badania (np. USG). Nieprawidłowe wyniki tego testu występują również w przypadku ciąż, które mogą być powikłane nadciśnieniem lub stanem przedrzucawkowym - dlatego zły wynik testu z prawidłowym kariotypem płodu powinien skłonić lekarza do objęcia ciężarnej troskliwą opieką w dalszym przebiegu ciąży.

Test podwójny (pomiędzy 15 a 17 tygodniem ciąży)

podwójny polega na ocenie wartości AFP i wolnej podjednostki beta-HCG w surowicy krwi ciężarnej. Jest to badanie ukierunkowane na diagnostykę zespołu Downa oraz otwartych wad cewy nerwowej. Testy te mogą stanowić uzupełnienie badania USG genetycznego, ale ze względu na niską skuteczność diagnostyczną (około 60%) są obecnie rzadko wykonywane.

Test potrójny (pomiędzy 15 a 17 tygodniem ciąży)

Stosowany jest do diagnostyki płodu w drugim trymestrze ciąży.
Wykorzystuje się w nim do oznaczeń pomiary stężenia AFP, HCG i uE3.
W porównaniu z ciążą fizjologiczną stwierdzamy tu następujące zmiany parametrów:

• w trisomii 21 pary chromosomów dochodzi do obniżenia stężeń AFP i uE3 o około 30% oraz do podwyższenia stężenia HCG.

• w trisomii 18 pary chromosomów dochodzi do obniżenia stężeń AFP, uE3, oraz HCG.

Do obliczenia ryzyka wystąpienia aneuploidii chromosomowych u płodu stosuje się program komputerowy II trymestru.
Test potrójny ma niższą czułość i swoistość niż test PAPP-A - dlatego powinno się wykonywać test PAPP-A. Test potrójny wykonywany jest obecnie u tych kobiet, które zgłosiły się zbyt późno na wykonanie testu PAPP-A.

Wady testu

• czułość testu potrójnego w wykrywaniu trisomii 18 u płodu wynosi ok. 60% i jest znacznie niższa, niż czułość testu PAPP-A.

• Trisomia 13 (zespół Pateau) nie jest wykrywana przez test potrójny.

• nie ma obecnie uzasadnienia dla odwlekania diagnostyki prenatalnej do czasu, kiedy możliwy jest do wykonania test potrójny.

Test zintegrowany

Idea tego testu polega na wykonaniu testu PAPP-A w 11-13+6 tyg. ciąży i testu potrójnego w 15-20 tyg. ciąży. Obliczanie ryzyka dla obu testów musi przebiegać łącznie, przy użyciu specjalnego oprogramowania gdyż w innym przypadku uzyskuje się znaczną liczbę wyników fałszywie pozytywnych. Prawidłowe wykonanie tego testu polega też na utajnieniu wyników oznaczeń z pierwszego trymestru ciąży do momentu kiedy przeprowadzimy oznaczenia w drugim trymestrze, czego cześć pacjentek nie może zaakceptować.

Zalety

• niższy odsetek wyników fałszywie dodatnich przy tej samej czułości, co testu PAPP-A,

Wady

• konieczność dwukrotnego pobrania krwi od pacjentki: ok. 11-13tyg +6dni i 15-20 tygodnia ciąży

• wyższa cena

• dłuższy czas oczekiwania na wynik

• nie ma obecnie uzasadnienia dla odwlekania diagnostyki prenatalnej do czasu, kiedy możliwy jest do wykonania test potrójny.

• jest to test oparty o technikę statystyczną nie zweryfikowaną badaniami na dużej grupie pacjentek.

Gabinet Ginekologiczny

Jacek Marcinkowski

Gabinet Ginekologiczny

Jacek Marcinkowski

tel. +48 509 952 652